La Lussazione Congenita dell’Anca

La Lussazione Congenita dell'Anca e le CAUSE

La Lussazione Congenita dell'Anca (LCA) è, insieme al Piede Torto Congenito (PTC), la patologia ortopedica statisticamente più frequente nel primo anno di vita. Seconda solo al PTC come incidenza, la LCA si caratterizza per la marcata prevalenza del sesso femminile con un rapporto maschi/femmine di 1:4, (addirittura di a 1:6 in alcune aree geografiche di endemia)

La causa non è chiara.

Due sono le teorie più accreditate:

  • la prima ipotizza che la causa risieda in una insufficiente sviluppo della cavita’ cotiloidea con tetto acetabolare sfuggente e lassita’ della capsula articolare;
  • la seconda insiste su una congenita lassità capsulo legamentosa a sua volta determinata da fattori ormonali materni quali estrogeni, progesterone, relaxina.

Molto probabilmente la causa è una combinazione di più fattori, su un terreno predisponente (marcata lassità legamentosa e capsulare, magari indotta da ormoni attivi nella madre nel periodo finale della gravidanza) ed insufficiente sviluppo della cavità cotiloidea si associano particolari posizioni assunte dal feto come la presentazione podalica o un lungo impegno nel canale del parto con le anche addotte e marcatamente flesse

Pertanto, anche se il rischio di Displasia dell’Anca è significativamente maggiore nelle femmine, esistono altri importanti fattori di rischio:

  1. la presentazione podalica al parto,
  2. la  familiarità per displasia dell’anca,
  3. la presenza di deformità muscolo scheletriche rilevate alla nascita o nei giorni successivi (es piede torto, scoliosi, ecc),
  4. un peso neonatale elevato  > 4500 g.

Un ulteriore fattore di rischio è considerato essere un esame clinico positivo, infatti una manovra di Ortolani o una manovra di Barlow possono rilevare un sospetto di displasia, indicazioni ad approfondire la situazione clinica con esami strumentali.

 

displasia anca

La diagnosi

È buona regola pertanto considerare "a rischio" qualsiasi neonato nato da parto podalico o anche da parto operativo qualora questo sia stato indotto da una prolungata posizione podalica del feto nell'ultima fase della gravidanza, specie se di grosso peso, di sesso femminile o con una familiarità per displasia dell’anca.
Va detto che fino a pochi anni fa l'identificazione del neonato "a rischio" aveva perso molto del suo valore, sostituita dall'uso routinario dell'ecografia come mezzo di screening perinatale della LCA. Lo stessa importanza dell’esame clinico dei neonati (manovra di Ortolani e Barlow) per molti anni non è stata particolarmente avvertita, in quanto l’ecografia permetteva di avere una sicurezza in tal senso.

Al contrario, negli ultimi anni, si è ridotta, nella nostra regione come in molte altre, l’indicazione ad eseguire l’ecografia delle anche: dallo screening universale per tutti i neonati si è passati ad eseguirla prima solo nelle femmine e nei maschi “a rischio”, poi solo nei neonati “a rischio” indipendentemente dal sesso. Tali scelte sono basate sul fatto che in assenza di fattori di rischio la probabilità di riscontrare una displasia dell’anca è molto basso, come si evince dalla tabella sottostante

lussazione anca

In effetti, ragionando esclusivamente in termini di economia sanitaria, è facile pervenire alla conclusione che  eseguire una ecografia a tutti i neonati potrebbe non essere conveniente, in quanto la probabilità di trovare una lussazione congenita in un bambino senza fattori di rischio è relativamente ridotta (4,1/1000, vedi tabella), e molte delle lussazioni riscontrate hanno un miglioramento spontaneo (circa il 60%). Nel mondo tale argomento è peraltro ancora assai dibattuto: in alcuni paesi viene attuato solo uno Screening clinico (USA, Norvegia, Nord Europa), in altre uno Screening ecografico mirato (UK, Francia ed in alcune regioni italiane), in altre ancora viene mantenuto uno Screening ecografico universale (Germania, Austria, RSM)

E’ chiaro che la scelta dipende dalla frequenza della patologia in base alla etnia (ad es. è più frequente nel bacino mediterraneo) e dalle disponibilità e dal calcolo delle risorse (costa di meno fare l’ecografia a tutti o curare una lussazione non diagnosticata ogni 1000 neonati circa? Si stima che il costo di una DDH non riconosciuta e non trattata sia pari al costo di 25.000 esami ecografici). E’ chiaro altresì che se i calcoli economici in sanità sono facilmente comprensibili su larga scala, lo diventano meno qualora venga interessato il singolo individuo (una displasia grave non diagnosticata richiede un intervento chirurgico, una prolungata immobilizzazione e spesso residua comunque una zoppia permanente).

L’ecografia è un esame non invasivo che può essere eseguito fin dai primi giorni di vita e che permette l’identificazione del 99% dei casi di lussazione congenita dell’anca.

 

A tale proposito va comunque sottolineato che, eccetto nei casi con esame clinico positivo alla nascita,  l'ecografia andrebbe eseguita tra i 60 e 80 giorni di vita in quanto un esame condotto troppo precocemente non mette del tutto a riparo da falsi negativi.
È stato infatti dimostrato che anche normali alla nascita, proprio per l'associazione di quelle cause endogene ed esogene citate sopra possono "positivizzarsi" dopo alcune settimane di vita, rischiando di non essere individuate, forti di un esame ecografico negativo eseguito pochi giorni dopo la nascita.

Come si cura

Una diagnosi precoce è fondamentale in quanto solo con una diagnosi entro i primi 2-3 mesi di vita si possono utilizzare strategie terapeutiche meno aggressive:

displasia anca

  • casi lievi (1b, 2a, 2b, secondo la classificazione di Graf) è sufficiente un semplice cuscino divaricante morbido da applicare sul pannolino. 
  • casi più seri (2c, 2d, 3 secondo Graf) ha dimostrato validità il cosiddetto divaricatore di Pavlik: è un metodo che predilige la flessione delle anche ed una modesta abduzione, rispetto all'abduzione marcata e alla intrarotazione, potenzialmente responsabili di danni vascolari dell'epifisi femorale prossimale.

Tale trattamento è solitamente rapidamente risolutivo (1 - 2 mesi) e lo stato del mantenimento del centramento epifisario e dell'ossificazione del ciglio osseo può essere seguito ecograficamente.
Se a ciò non si perviene entro 40-60 giorni tale trattamento conservativo non sarà più sufficiente, in quanto è probabile che sia presente un ostacolo alla riduzione o esista una marcata controtrazione dei muscoli adduttori e dello psoas. In questi casi pertanto si rende necessario una trazione dell'arto lungo il proprio asse per distendere abbondantemente la capsula retratta e detendere i muscoli.
Seguirà un gesso eseguito in narcosi per ottenere, oltre all'immobilità, anche la completa rilassatezza dei muscoli.

L'opzione chirurgica infine è tassativa quando l'anca rimane troppo lateralizzata ed esiste il concreto sospetto che l'acetabolo sia occupato da strutture fibrose o dal legamento rotondo, che non permettono il centramento epifisario.

 

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Dott. Lorenzo Tartagni

  • Dirigente Medico Pediatra-Istituto Sicurezza Sociale San Marino
  • Professore a contratto Facoltà di Medicina (CdL Infermieristica) Univ. Politecnica delle Marche

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